ועדות הביטוח הלאומי – מורה נבוכים

"זכותי לקבל את מה שמגיע לי" חושבים כל אזרח ואזרחית במדינה, וקל להבין מדוע- הרי לאורך כל שנות עבודתנו יורד ממשכורתנו תשלום קבוע, ובשיעור די נכבד, לא רק לטובת מס הכנסה אלא גם עבור ביטוח לאומי ומס בריאות. לכן, כאשר נוצר מצב בו עלינו לפנות למוסד לביטוח לאומי לצורך מימוש זכויות רפואיות, אין זה מן הנמנע לצפות שהתהליך יהיה יעיל וזריז, הרי שילמנו כל השנים "ביטוח" בדיוק למטרה זו, לא? ובכן, לעתים כגודל הציפיה כך גודל האכזבה. התהליכים לקבלת קצבאות ומענקים מטעם המוסד לביטוח לאומי, מסתבר, הם סבוכים ומורכבים ועלולים להיגרר על פני תקופה ארוכה. בליבת התהליך מצויה הועדה הרפואית, אותו גוף של הביטוח הלאומי שתפקידו להבין את מצבכם הרפואי, ואת המגבלות שהוא גורר, ובהתאם לקבוע את סעיף הליקוי המתאים אשר יזכה, או לא יזכה, אתכם בהטבות שונות ומשמעותיות.

בתוך אותו תהליך ארוך, הופעתכם בוועדה הרפואית תיקח בפועל לא יותר מכמה דקות בודדות. בדקות אלו יהיה על רופאי הוועדה להבין את מכלול ההשלכות של מצבכם הרפואי, כמו גם את המגבלות שאתם סובלים או עשויים לסבול מהם בעקבותיו, ובהתאם לקבוע סעיף ליקוי ואחוזי נכות אשר יהוו את הבסיס למיצוי זכויותיכם. לא מן הנמנע שהגעה לוועדה הרפואית ללא כל הכנה מוקדמת תסתיים במפח נפש, אם עקב קביעת אחוזי נכות לא מתאימים או סעיף ליקוי לא מתאים, בעוד היערכות נכונה תסייע לכם למצות את מלוא זכויותיכם. במאמר זה ננסה לשפוך מעט אור על וועדות אלו- מי יושב בהן, מה בדיוק קורה בהן וכיצד מתקבלות בהן ההחלטות.

מי נמצא בוועדה הרפואית?  

כל אדם שפונה לביטוח לאומי לצורך קבלת קצבה בעקבות נכות, תאונה או מחלה שנגרמו לו, צריך להגיע ולהיבדק על ידי רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי. בעזרת מומחיותו יכול הרופא לבדוק את אמיתות הטענות של הפונה, לשאול את השאלות הנכונות ולגבש דעה מקצועית מבחינה רפואית בנוגע לבקשתו.

נוסף על הרופא יושב בוועדה מזכיר, אשר תפקידו לתעד את כל המתרחש בתוך הוועדה באמצעות פרוטוקול, ולשמור על זכויותיו של הפונה ועל תקינות ההליך. הפונה רשאי לבקש להיות מלווה על ידי חבר, קרוב משפחה או מתרגם במידה והוא זקוק לכך, וכן הוא זכאי להיות מיוצג באמצעות עורך דין. כאן חשוב גם להדגיש כי רק עורך דין רשאי לייצג בוועדות הביטוח הלאומי, בעוד "זכותי" ושאר החברות למימוש זכויות רפואיות מתמקדות בהכנת התיק הרפואי ובהכנת הפונה לקראת הוועדה. זאת, אגב, מסתמנת במרבית המקרים כאופציה העדיפה, היות והועדה הינה הליך ביורוקרטי-רפואי ולא הליך משפטי, מה גם שהסיכוי לקבל קצבת נכות מביטוח לאומי גבוה יותר ללא תיווך עו"ד, כפי שהתפרסם ביולי 2015 ב"כלכליסט".

מה קורה במהלך וועדה רפואית?

בתחילה מעיין רופא הועדה בתיק הרפואי של הפונה, ובמסמכים השונים הכלולים בו, לרבות חוות דעת, סיכומי מחלה, תוצאות בדיקות וכד'. לאחר שהרופא מצליח לגבש דעה כללית ולהבין את מצבו הרפואי של הפונה ניתן להתחיל, ומגיש הבקשה מזומן לחדר הוועדה. כעת, זוהי ההזדמנות של הפונה לספר על עצמו, על מצבו הרפואי, כיצד הוא מתמודד בחיי היום-יום עם המצב הרפואי שלו וכיצד הוא מגביל אותו בחלק מן התחומים. כאן, אגב, ישנה חשיבות עליונה לתיאור מסודר של המצב ולשימוש במונחים המתאימים, וחשוב מאוד שלא לפספס שום פרט אשר עלול להתברר כמהותי. בחברת "זכותי", אשר מתמחה בבניית התיקים הרפואיים ובהכנת הפונים לוועדות, ממליצים כמובן להסתייע בעזרה מקצועית, אולם בכל מקרה מציעים להגיע לוועדה הרפואית עם דף מסודר שהוכן מראש, ובו כתובות ההגבלות שחווה הפונה, וכיצד נראים החיים שלו בכל רגע נתון כתוצאה מפציעתו או מחלתו. כך ניתן להיות בטוחים שיש רישום מסודר של הדברים בתיק.

בשלב הבא רשאי הרופא, אך אינו חייב, לבקש לבדוק את האדם בכדי לאשש או לשלול חלק מהטענות. למרות שמדובר על רופא מקצועי ומומחה, אין לו את האפשרות להציע טיפולים או לערוך בירורים רפואיים נוספים במהלך הבדיקה, אלא לבדוק אך ורק את הדברים הרלוונטיים לצורך קבלת ההחלטה. לאחר הבדיקה יכול הרופא לבקש בדיקות נוספות, חוות דעת רפואיות מגורמים נוספים או אישורים אחרים ממערכת הבריאות. אם אכן יש צורך במסמכים נוספים, ההחלטה אינה ניתנת במקום ויש צורך להשלימם ולקבל זימון לוועדה נוספת.

שלב ההחלטה

לאחר שהפונה יוצא מחדר הוועדה נותרים בפנים המזכיר והרופא בלבד. כעת בוחן הרופא את הנתונים אל מול ספר הליקויים, מעין מדריך מטעם הביטוח הלאומי המגדיר כמה אחוזי נכות יכולים להינתן לכל סוג של ליקוי רפואי. בהתאם למצב הרפואי שהוצג בפניו, התיק הרפואי על שלל המסמכים הכלולים בו והמפגש הישיר עם הפונה, יקבע הרופא את סעיפי הליקוי המתאימים ביותר, ובהתאם אליהם יהיה זכאי הפונה לזכויות רפואיות שונות. החלטתו של הרופא בדבר אחוזי נכות כוללת גם את שיעור הנכות בהתאם לסעיפי הלקות, אך גם האם מדובר בנכות זמנית או לצמיתות. במידה ומדובר בנכות זמנית יהיה על הפונה לשוב בשנית לועדה במועד שייקבע, על-מנת שזו תבדוק האם ישנה הצדקה לקבוע אחוזי נכות לצמיתות או לתקופה נוספת. את עותק ההחלטה ניתן להעביר הלאה לגופים רלוונטיים כמו מס הכנסה ולבקש מהם פטור במידה ואחוזי הנכות שנקבעו מאפשרים זאת.

לסיכום, להופעה בפני הועדה הרפואית, ולהיערכות המקדימה אליה הכוללת את בניית התיק הרפואי, חשיבות מכרעת לגבי סיכוייכם להצליח ולממש את מלוא זכויותיכם. אם אינכם בטוחים ביכולתכם לעשות זאת באופן הנכון, או שמצבכם הרפואי מורכב יותר ומשלב מספר מגבלות שונות, טוב תעשו אם תפנו לאחת מהחברות למימוש זכויות רפואיות, כגון זכותי,  הפועלות כיום בישראל על פי חוק ובפיקוח.